Vor mehr als einem Jahr gelang ver.di gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Deutschen Pflegerat hier der Durchbruch: Im Auftrag der Konzertierten Aktion Pflege, einem von der Bundesregierung 2019 initiierten Aktions- und Reformbündnis, dem Krankenkassen, Wohlfahrtsverbände, Berufsgenossenschaften, Gewerkschaften, Arbeitgeberverbände etc. angehören, legten sie die Pflegepersonal-Regelung (PPR 2.0) vor – ein Instrument für eine bedarfsorientierte Personalbemessung in der Krankenhauspflege. Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) hat nun nach einem Jahr Untätigkeit erklärt, diese nicht umsetzen zu wollen. Stattdessen kündigte er die Entwicklung eines „wissenschaftlich fundierten Personalbemessungsinstruments“ an, das aber erst ab 2025 zum Einsatz kommen soll. 

Grit, du warst bei der Erarbeitung der PPR 2.0 mit dabei. Warum will Spahn sie nicht einführen? Und können wir noch bis 2025 warten? 

Wir haben die PPR 2.0 Mitte 2019 in sehr kurzer Zeit entwickelt, um sie termingerecht bis Ende des Jahres vorzulegen. Anfang 2020 hatte der Bundesgesundheitsminister zugesagt, das Instrument zu prüfen. Ab März ist der gesamte Prozess durch die Pandemie verständlicherweise in den Hintergrund gerückt. Allerdings blieb die Prüfung dann weiter aus. Spahn betrachtet den vorliegenden Entwurf als überflüssig, denn seiner Auffassung nach bestehen bereits ausreichende Untergrenzen für das Pflegepersonal.[1] Das, was Spahn sagt, stimmt aber nicht. Die derzeit geltenden Personaluntergrenzen reichen nicht. Wir können hier mit Neuregelungen nicht bis 2025 warten.

Warum brauchen wir denn gesetzliche Regelungen für die Personalausstattung? Ver.di kämpft doch auch tariflich für eine Entlastung der Pflegekräfte im Krankenhaus. 

Das sind zwei Schienen, auf denen wir uns bewegen. Fakt ist, dass die Zuständigkeit für eine gute Versorgungsqualität in den Krankenhäusern bei der Bundesregierung liegt. Es ist nach wie vor unser Ziel, dass es hier bundesweit einheitliche und verbindliche bedarfsgerechte Vorgaben gibt. Als Tarifvertragspartei sind wir nicht für die Versorgung der Patient*innen verantwortlich, wir haben uns aber um den Arbeits- und Gesundheitsschutz der Beschäftigten zu kümmern. Über diesen Weg schauen wir uns an, wie viele Patient*innen eine Pflegekraft zu betreuen hat. Und da sehen wir dringenden Handlungsbedarf. Die unterschiedlichen Tarifauseinandersetzungen, die wir bundesweit führen, helfen dabei, diesen öffentlich sichtbar zu machen. Tarifliche Lösungen nehmen den Gesetzgeber nicht aus der Verantwortung. Der muss für alle Krankenhäuser Vorgaben machen. Um überall in Deutschland geltende Regeln für eine bedarfsgerechte Personalausstattung in der Krankenhauspflege zu erreichen, machen wir daher weiter Druck, auch gegenüber der neuen Bundesregierung, die im September gewählt wird. 

Wie geschieht das? 

Es gab mehrere bundesweite Aktionstage, den ersten im April anlässlich der Anhörung zum Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG),[2] dann einen im Mai am „Tag der Pflegenden“ und zuletzt am 16. Juni anlässlich der Gesundheitsministerkonferenz in München. Jetzt findet der Wahlkampf vor Ort statt. Da sind unsere Kolleg*innen aufgefordert, mit den jeweiligen Kandidat*innen zu diskutieren und diese in die Krankenhäuser einzuladen. Überall machen die Betriebs- und Personalräte sowie Mitarbeitervertretungen auf die unhaltbare Situation aufmerksam. Bei allen Aktionen geht es darum, deutlich zu machen: Die Situation in den Krankenhäusern ist schon lange mehr als prekär. Es herrscht Zeitdruck und Personalmangel, eine gute Versorgung ist so nicht möglich. Deswegen können wir nicht bis 2025 warten. 

Aber braucht ein gutes Instrument zur Personalbemessung nicht auch Zeit für seine Entwicklung? 

Jeden Tag geben Pflegekräfte ihren Beruf auf, weil sie für sich keine Perspektive sehen. Deshalb können die Hände jetzt nicht in den Schoß gelegt werden. Außerdem gibt es keinerlei Garantie dafür, dass die von Spahn angekündigte Regelung tatsächlich kommen wird. Bis 2025 kann viel passieren. Daher brauchen wir jetzt ein verbindliches Instrument. Mithilfe der von uns erarbeiteten PPR 2.0 könnte stufenweise Personal aufgebaut werden. Das würde sowohl das Personal entlasten und den Beruf damit attraktiver machen als auch die Versorgung der Patient*innen verbessern. 

Siehst du denn Chancen dafür, dass die PPR 2.0 doch noch eingeführt wird? 

Kurz vor der Sommerpause wurde mit dem GVWG beschlossen, bis Ende 2024 ein Instrument zur Personalbemessung zu entwickeln und zu erproben. Wir sind überzeugt: Die PPR 2.0 bildet eine gute Grundlage, an der mit dem weitergehenden Auftrag gut angeschlossen werden kann. Denn wir sehen in der stationären Langzeitpflege, wie langwierig der Prozess ist, um eine Personalbemessung einzuführen.[3] Das spricht nochmal mehr für die PPR 2.0, denn die Logik und Funktion ist in den Krankenhäusern bekannt und einsatzerprobt. Die Erarbeitung hat sich in jedem Fall gelohnt. Sie ist aus dem Auftrag der Konzertierten Aktion Pflege (KAP) entstanden, aus dem sich die durchaus ungewöhnliche Zusammenarbeit zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat, der die wichtigsten Berufsverbände im Bereich Pflege und Geburtshilfe vertritt, und ver.di ergeben hat. Bei anderen Themen haben wir ja durchaus unterschiedliche Positionen. 

Wie war es möglich, diese drei Akteure an einen Tisch und dazu zu bringen, sich auf einen gemeinsamen Vorschlag zu einigen? 

Es gibt die gemeinsame Überzeugung, dass es bedarfsgerechte Vorgaben für die Personalausstattung im Krankenhaus braucht. Mit dem Pflegerat haben wir bereits eng zusammengearbeitet, als es um die Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen ging. Hier wurde klar, dass es sowohl aus seiner als auch aus Gewerkschaftssicht nicht in die richtige Richtung geht. Die derzeit geltenden Pflegepersonaluntergrenzen orientieren sich am bestehenden Notstand. Sie reichen keineswegs für eine sichere und bedarfsgerechte Personalausstattung aus. Das war relativ schnell Konsens. 

Und die Deutsche Krankenhausgesellschaft?

Bei der DKG gab es eine Art Paradigmenwechsel im Frühjahr 2019. Bis dahin hat sie sich immer gegen Personalvorgaben gewehrt. Die Neupositionierung hatte mit der Ausgliederung der Pflegekosten aus dem vorherrschenden System der Krankenhausfinanzierung, das auf Fallpauschalen basiert, zu tun.[4] Die DKG befürchtete, dass dies zu finanziellen Schwierigkeiten für die Krankenhäuser führen könnte – sollte diese Regelung wieder zurückgenommen werden. Deswegen plädiert sie für einen Ordnungsrahmen, der eine Refinanzierung der Personalkosten in der Pflege dauerhaft sicherstellt.

Es sind also finanzielle Überlegungen, warum sich die DKG für die PPR 2.0 als gesetzliche Personalvorgabe stark macht? 

Ja, und das finde ich persönlich auch nachvollziehbar. Der zweite Punkt war die 2019 erfolgte Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen. Die Krankenhäuser müssen deren Einhaltung sehr detailliert und kleinteilig nachweisen. Die DKG erhofft sich von einem bedarfsgerechten Instrument zur Personalbemessung, dass die Pflegepersonaluntergrenzen mit der aufwendigen bürokratischen Erfassung wegfallen. Deshalb hat sie sich uns angeschlossen. 

Was ist mit anderen Akteuren, beispielsweise den Krankenkassen? 

Unser Ziel war, den GKV-Spitzenverband, den Spitzenverband der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, einzubinden im Rahmen des KAP-Auftrags. Die Seite der Kostenträger ist für die Entwicklung von Instrumenten selbstverständlich wichtiger Akteur. Der GKV-Spitzenverband war aber nicht für eine Kooperation zu gewinnen. 

Warum? 

Der GKV-Spitzenverband will die Pflege erlösrelevant gestalten. Das bedeutet, dass die Leistungen der Pflege bemessen und in den Erlös des Krankenhauses für die jeweilige Behandlung einfließen. Das läuft faktisch auf die Einführung eines Fallpauschalensystems in der Pflege hinaus (sogenannte Pflege-DRGs). Dafür sprechen sich auch einige Wissenschaftler*innen und Akteure mit wirtschaftlichen Eigeninteressen aus. Manche Kolleg*innen meinen, die Pflege könnte sichtbar gemacht werden, wenn spezielle Fallpauschalen gelten. Doch das ist ein Missverständnis. Die Krankenpflege würde damit eine Rolle rückwärts machen. Einerseits bekämen pflegerische Leistungen wie derzeit medizinische Leistungen ein Preisschild umgehängt. Dadurch würde ein Gewinnanreiz entstehen, der Anreiz, bei den realen Kosten unterhalb dieses Preisschildes, das heißt unterhalb der Pauschale für diese Pflegeleistungen zu bleiben. So würde der Kostendruck aber wieder auf die Pflege gelenkt und der Arbeitsdruck gesteigert. Andererseits würde eine solche Regelung die kleinteilige Erfassung von Pflegeleistungen fördern, was aus professioneller Sicht ein schlagendes Argument gegen eine Erlösrelevanz darstellt. 

Was ist das Problem an der Erfassung von Pflegeleistungen? 

Faktisch kommt das einer Fremdsteuerung der Pflege gleich, die sowohl den Pflegeberuf unattraktiver machen als auch die Pflegequalität verschlechtern würde. Denn mit einem Preisschild für die Pflege gäbe es den Anreiz, möglichst viele Leistungen einzeln abzurechnen. Das hätte einen extrem hohen Dokumentationsaufwand zur Folge, würde aber auch zu einer starken Zergliederung der Pflege in Einzelleistungen führen. Die Idee führt weg vom ganzheitlichen Blick auf den Menschen und verschleiert, dass es bei der pflegerischen Versorgung vor allem auch um Beziehungsarbeit geht, das heißt um den direkten Kontakt zum Menschen bzw. die Interaktion mit ihm. Das Konzept der Pflege-DRGs widerspricht einem professionellen Pflegeverständnis. 

Der GKV-Spitzenverband tritt also für Pflege-DRGs ein, weil er sie für kostengünstiger hält als etwa die PPR 2.0? 

Ausschlaggebend sind sicherlich die Beitragssatzstabilität und der Kostenfaktor, wobei wir mit den Pflegebudgets derzeit bereits die Situation haben, dass jede zusätzliche Pflegestelle finanziert werden muss. Aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes war die Herausnahme der Pflege aus den Fallpauschalen ein ordnungspolitischer Fehlgriff, der korrigiert werden müsse. Der zweite Punkt ist das Thema der Nachweisführung. Es gibt vom Verband ein großes Misstrauen gegenüber dem Geschehen im Krankenhaus. Man erhofft sich von den Pflege-DRGs und einer möglichst kleinteiligen Dokumentationspflicht eine bessere Kostenkontrolle bei den Krankenhäusern. Wir sind überzeugt, dass die Kostendeckung und Nachweis der zweckentsprechenden Verwendung der Personalkosten, wie wir sie mit dem Pflegebudget jetzt haben, zu einer guten und sicheren Versorgung führt, wenn für die Personalausstattung bedarfsgerechte Vorgaben durch den Gesetzgeber folgen. 

Was ist denn der Unterschied zwischen der PPR 2.0 und den Pflege-DRGs? 

Der wesentliche Unterschied ist, dass die Pflege-DRGs nicht am Bedarf ansetzen, sondern vom Ist-Zustand des Patienten ausgehen. Die PPR 2.0 ist hingegen ein Instrument für eine bedarfsorientierte Personalbemessung. Sie veranschlagt ein Wert pro Fall, einen Grundwert pro Tag und Patient sowie tägliche Minutenwerte auf der Grundlage von Tätigkeitsprofilen, die an den Pflegebedarfen der Patient*innen ansetzen. So ergibt sich ein Zeitumfang, der in Personalstellen umgerechnet werden kann. Ein weiterer Vorteil der PPR 2.0 ist, dass sie im Gegensatz zu Pflege-DRGs keine Anreize schafft, unterhalb der errechneten Werte zu bleiben. Der Personalbedarf geht hier aus der Bemessung von Zeitwerten hervor. 

Was passiert, wenn der errechnete Personalbedarf in der Krankenpflege sich nicht durch das vorhandene Personal im Krankenhaus abdecken lässt?

Es muss eine verbindliche Zielperspektive geben, in welchen Schritten das Personal, das laut PPR erforderlich ist, aufgebaut wird. Und es braucht Konsequenzen, wenn Personal fehlt. Denn die PPR 2.0 erfordert in der Umsetzung natürlich deutlich mehr Personal, als in den Krankenhäusern aktuell zur Verfügung steht. Das lässt sich nur mit einem Stufenplan erreichen, der vorgibt, bis wann die PPR vollständig umzusetzen ist. 

Wie geht es jetzt weiter?

 Unser Ziel war es, die PPR 2.0 noch in dieser Legislaturperiode einzuführen. Das ist am politischen Widerstand gescheitert. Daher machen wir die PPR 2.0 jetzt zum Wahlkampfthema und setzen darauf, dass es mit einer neuen Bundesregierung wieder auf den Tisch kommt. Es gilt dann, den Gesprächsfaden wieder aufzunehmen und auch den GKV-Spitzenverband erneut in die Pflicht zu nehmen. Die PPR 2.0 muss schnell kommen. Es darf keine weitere Zeit verstreichen, sonst verlassen noch mehr Pflegekräfte den Beruf. Die Krankenhäuser haben nicht die Zeit, bis 2025 abzuwarten. Die 2019 eingeführten Personaluntergrenzen gehen an dem Bedarf in der Pflege eindeutig vorbei. 

Das Gespräch führte Julia Dück.

[1] Das Instrument „Pflegepersonaluntergrenzen“ legt für jeden pflegesensitiven Bereich stationsbezogen eine Mindestanzahl an Pflegekräften zur Versorgung einer festgelegten Anzahl an Patient*innen fest. Wird im Monatsdurchschnitt weniger Pflegepersonal als vorgeschrieben eingesetzt, muss das Krankenhaus Vergütungsabschläge hinnehmen oder zukünftig die Patientenzahl reduzieren. Gestartet ist das Qualitätssicherungsinstrument 2019 in den Bereichen Geriatrie, Intensivmedizin, Kardiologie und Unfallchirurgie.

[2] Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung trat im Juli 2021 in Kraft. Die Bundesregierung verspricht, dass dieses die Qualität und Transparenz in der medizinischen und pflegerischen Versorgung entscheidend verbessern werde. Von Gewerkschaftsseite wird unter anderem kritisiert, dass sich damit an den unzumutbaren Arbeitsbedingungen in der Pflege kaum etwas ändern wird.

[3] Bereits 2017 wurde mit dem Pflegestärkungsgesetz II der Auftrag erteilt, ein wissenschaftlich fundiertes Verfahren zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen zu entwickeln. Der Umsetzungsprozess ist immer noch nicht abgeschlossen. 

[4] Seit 2019 ist gesetzlich geregelt, dass die Pflegepersonalkosten im Krankenhaus nicht länger über DRG-Fallpauschalen, sondern über ein sogenanntes Pflegebudget finanziert werden. Diese Pflegebudgets werden auf der Grundlage der tatsächlich anfallenden Kosten und Personalbesetzung für jedes Krankenhaus einzeln festgelegt.

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