Kampf um Hegemonie

Das zentrale Versprechen von Obamas Wahlkampf war die Reform des US-Gesundheitssystems. Sie ist aus mehreren Gründen der entscheidende Baustein seiner Reform agenda. Die Gesundheitsversicherung befindet sich erstens an der Schnittstelle mehrerer Krisenprozesse. Zweitens berührt sie grundlegende gesellschaftliche Fragen, an denen sich die Philosophie des Neoliberalismus und solidarische Ökonomiekonzepte grundsätzlich voneinander unterscheiden. Obama hat sich dabei klar in das Lager derjenigen gestellt, die Gesundheit als ein Grundrecht ansehen. Dafür sieht er den Staat zumindest als letzten Garanten in der Pflicht. Schließlich ist die Gesundheitsreform drittens der erste Test der neuen Regierung, an dem sich die Tragfähigkeit der charismatischen Herrschaft Obamas insgesamt entscheiden wird.

Die zivilisatorische Errungenschaft kollektiver Sicherungssysteme gegen die Lebensrisiken in kapitalistischen Gesellschaften ist in den USA dramatisch unterentwickelt. Erst mit Roosevelts New Deal entstand Mitte der 1930er Jahre ein schwaches soziales Netz der Arbeitslosen-, Invaliden- und Rentenversicherung, das in den folgenden 30 Jahren durch zusätzliche Sozialleistungen für die Armen ergänzt wurde. Eine universelle Krankenversicherung entstand in der Zeit des New Deals nicht (vgl. Cohn 2007). Stattdessen entwickelte sich im Kontext des Fordismus ein arbeitsplatzgebundenes Gesundheitssystem, das im Rahmen der »Great Society« 1965 durch eine Krankenversicherung für Arbeitslose/Arme (»Medicaid«) und Rentner (»Medicare«) staatlich ergänzt wurde. Im Zuge der neoliberalen Konterrevolution geriet dieses sozialstaatliche Rumpfgebäude unter Druck. Mehr und mehr Lebensrisiken wurden auf die arbeitende Bevölkerung abgewälzt.

Die hegemoniepolitische Konstellation

Eine Folge dieser amerikanischen Sonderentwicklung ist ein mit europäischen Verhältnissen kaum zu vergleichendes Maß an sozialer Unsicherheit. So zeigte eine Studie der Harvard University 2007, dass in gut drei Fünfteln aller Fälle nicht die Arbeitslosigkeit für Insolvenzen von Privathaushalten verantwortlich war, sondern (plötzliche) Krankheit und entsprechende Behandlungskosten. Dabei waren in 80 Prozent der Fälle die Betroffenen formell sogar irgendwie krankenversichert (vgl. etwa Himmelstein et al. 2009). Eine weitere Untersuchung ergab, dass etwa 1,5 Mio Familien jährlich ihre Häuser durch Zwangsversteigerungen verlieren, weil sie die Kosten für ihre Gesundheit nicht mehr schultern können (vgl. Robertson et al., 2008). Gleichzeitig verschränken und multiplizieren sich die zahlreichen Lebensrisiken miteinander. Da für die Mehrheit der US-Arbeiterklasse (2008: 176,3 Mio. bzw. 58,5 Prozent der Bevölkerung insgesamt, vgl. US Census Bureau 2009, 28) die Krankenversicherung an den Arbeitsplatz gekoppelt ist, ist der Verlust des Arbeitsplatzes häufig gleichbedeutend mit dem Verlust der Krankenversicherung. Mit dem Übergang zu den atypischen, prekären Beschäftigungsverhältnissen im Neoliberalismus hat sich die soziale Unsicherheit hinsichtlich der Gesundheitsfrage dramatisch verschärft. Dies gilt verstärkt für die aktuelle Krise. Mit der schon im Herbst 2009 trotz schuldenbasierter Konjunkturerholung die 10-Prozent-Marke überschreitenden Arbeitslosigkeit (jobless growth bzw. jobless ›recovery‹) erhöhte sich der Bevölkerungsanteil ohne Krankenversicherung noch einmal auf 15,4 Prozent bzw. 46,3 Mio. Menschen (vgl. US Census Bureau 2009, 28). Hinzu kommen die so genannten Unterversicherten – rund 25 Mio. Erwachsene – deren Zahl zwischen 2003 und 2007 besonders dramatisch um 60 Prozent angestiegen ist. Auffallend ist, dass der Anstieg der Unterversicherten stark mit der Prekarisierung der mittleren Einkommensschichten korreliert. Für die Bevölkerungsgruppe mit einem Einkommen von 200 Prozent oder mehr der landesweiten Armutsgrenze (etwa 40 000 US-Dollar pro Haushalt) verdreifachte sich im selben Zeitraum die Zahl der Unterversicherten (vgl. Schoen et al. 2008).

Das ist hegemoniepolitisch äußerst relevant. Die Entwicklung der letzten Jahre hat damit die Grundlage für eine breite gesellschaftliche Reformbewegung gelegt, die die Form eines Mitte-Unten-Bündnisses annehmen könnte. Das zeigt sich auch an den unzähligen Umfragen der letzten Jahre, die belegen, dass es eine breite gesellschaftliche Unterstützung für die Einführung eines nationalen Gesundheitssystems gibt. Obama hat in seiner Krisenpolitik die Vision eines Übergangs zu einer postneoliberalen Ordnung auf grünkapitalistischer Akkumulationsgrund lage entworfen. Ob dies gelingen kann, hängt von der Entstehung und institutionellen Verankerung eines solchen Mitte-UntenBündnisses ab. Dieses Bündnis wäre ein historischer Wendepunkt in der politischen Geschichte des Neoliberalismus in den USA, der wohl nur mit der Entstehung der NewDeal-Koalition in der letzten Weltwirtschaftskrise zu vergleichen wäre.

Um das zu verstehen, muss man sich kurz die Spezifik des autoritär-marktliberalimperialistischen Projektes vergegenwärtigen, das bei allen Schattierungen den Neoliberalismus von Reagan bis Bush jr. gekennzeichnet hat. Dieses Projekt beruhte auf Grenzziehungen zwischen den prekarisierten, aber leistungs- und nach oben orientierten Mittelschichten und den entkoppelten Armen. Damit war der Neoliberalismus von einem mehr oder weniger stabilen Mitte-ObenBündnis gekennzeichnet. Erleichtert wurde die Entstehung dieses Bündnisses vor dem Hintergrund der geschichtlichen Sonderentwicklung der USA. Dazu gehören neben dem entsolidarisierend wirkenden Radikalindividualismus v.a. die spezifischen Formen der ›Rassisierung‹ und Ethnisierung sozialer Klassenauseinandersetzungen. Im Neoliberalismus wurde hierbei die Anrufung »arm« weitgehend gleichbedeutend mit »schwarze oder hispanische Transferleistungsbezieher«, während »Mittelschicht« und »hard-working Americans« gleichbedeutend wurde mit »ver- ängstigte weiße Mittelschicht«. Als Katalysator dieser Spaltung diente die »Entsozialdemokratisierung« der Demokratischen Partei¹, die sich ähnlich wie in den meisten Ländern Europas in zunehmender Wahlenthaltung und im Aufstieg des Rechtspopulismus niederschlug². Ideologischer Kohäsionsfaktor zwischen Oben und Mitte war dabei die US-Variante der autoritären Leistungsideologie, der »producerism«³, der die Entsolidarisierung zwischen Unten und verängstigter Kleinbürgermitte möglich werden ließ. Gelänge es Obama nun, mit Hilfe seines zentralen Reformwerks ein solches Mitte-Unten-Bündnis zu schmieden, wäre das ein historischer Wendepunkt in der Geschichte der USA. Gleichzeitig ist angesichts der Zentralität der Gesundheitsreform für das Obama-Projekt davon auszugehen, dass von der Entstehung und Befestigung eines solchen Bündnisses im Rahmen der Gesundheitsfrage (oder im Umkehrschluss seiner erneuten Spaltung durch die politische Rechte und die Gegner der Gesundheitsreform) das Gelingen oder Scheitern des Obama-Projekts insgesamt abhängt.

Das Besondere an der gegenwärtigen Situation ist, dass Obama seine Präsidentschaft weniger der Existenz und Mobilisierung eines Mitte-Unten-Bündnisses verdankt, sondern eher der tiefen Krise des Neoliberalismus und US-Imperialismus und damit der politischen Rechten. Damit ist Obama nicht die politische Krönung eines neuen historischen Blocks, sondern im Rahmen seiner Präsidentschaft entscheidet sich, ob ein solcher neuer Gesellschaftsblock zustande kommt oder nicht. Die Mobilisierung während Obamas Wahlkampf sollte nicht darüber hinwegtäuschen, dass die von Richard Sennett beschriebene »Passivitätskrise« der US-Gesellschaft nicht überwunden ist⁴. Diese ist eine Folge langfristiger Prozesse des Zerfalls der öffentlichen Infrastruktur und Fragmentierung und Entsolidarisierung im Neoliberalismus, die den Aufstieg charismatischer Führungsgestalten begünstigte. Obama unterscheidet sich darin von Bush, dass er die Tendenzen zum autoritären Kapitalismus zumindest verbal kritisiert und die Bevölkerung zum Selbsthandeln aufruft. Die Bedingungen gesellschaftlicher Ohnmacht, die Sehnsucht nach befreienden Führern hervorrufen, sind jedoch unverändert. Genau wie Bush ist Obama Ergebnis dieser allgemeinen Autoritarismustendenz im neoliberalen Kapitalismus. Die Bestandsdauer der charismatischen Herrschaft Obamas wird sich deshalb gerade anhand der Frage entscheiden, wie es ihm gelingt, seine charismatische Glaubwürdigkeit zu nutzen, ein solches Mitte-Unten-Bündnis von oben zu schmieden. Dass Obama sich dabei darüber bewusst ist, dass es hierfür der Mobilisierung von unten bedarf, zeigt sich an seinen regelmäßigen Aufrufen zur Unterstützung seiner Reformvorhaben durch Kampagnen, Demonstrationen etc. Gleichzeitig unterscheidet er sich von Roosevelt, der die Arbeiter energisch zum Gewerkschaftsbeitritt aufrief, dadurch, dass er zögert, die Gewerkschaften z.B. durch die Verabschiedung des »Employee Free Choice Act« zum Kernelement seiner Antikrisenpolitik zu machen.

Die Krise des US-Gesundheitssystems

Die Herausforderungen an eine wirkliche Gesundheitsreform sind (1.) die Beseitigung der Gesundheitsprekarität, (2.) die Eindämmung der Kosten für die Versicherten und für den Staat und (3.) die Anhebung der Behandlungsqualität. Denn die USA haben mit einem Gesamtumfang von 16 Prozent des BIP nicht nur das teuerste, sondern auch eines der schlechtesten Gesundheitssysteme aller OECD-Länder. Dabei liegen die vom Staat getragenen Kosten trotz des relativ geringen Anteils staatlich Versicherter höher als in universellen Gesundheitssystemen wie z.B. in Kanada. Dieser Zusammenhang ist nicht zuletzt darauf zurückzuführen, dass der Staat ein Notsystem für unabweisliche Operationen eingerichtet hat, deren Kosten dramatisch höher ausfallen, wenn aus Kostengründen auf Vorsorgeuntersuchungen verzichtet werden musste. Gleichzeitig springt der Staat zunehmend für jenen Teil der pauperisierten Bevölkerung ein, der von den Versicherungskonzernen mit Erfolg aufgrund von so genannten pre-existing conditions diskriminiert werden konnte. Dazu gehören u.a. Asthmabeschwerden, ein hoher Blutdruck und Diabetes; sie ermöglichen, höhere Beiträge anzusetzen, Leistungen einzuschränken oder den Patienten die Aufnahme zu verweigern. Nur sechs Bundesstaaten verbieten solche Praktiken (vgl. Furnas 2009). Eine zynische Konsequenz der Gesundheitsmisere in den USA ist daher, dass in keinem anderen fortgeschritten kapitalistischen Land der Welt die Lebenserwartung so unmittelbar und banal-brutal eine Klassen frage ist. Jährlich sterben rund 45 000 erwachsene Amerikaner aufgrund von heilbaren Krankheiten wie Lungenentzündungen (vgl. Wilper et al. 2009).

Die Tatsache, dass die USA gleichzeitig das mit Abstand teuerste und ineffektivste Gesundheitssystem der Welt haben, ist ein erklärungsbedürftiges Paradox. Eine wesentliche Erklärung ist die Verwandlung von Ärzten und Krankenhäusern in Unternehmer. Der Anteil der Krankenhäuser und Privatpraxen an der Kostenexplosion im Gesundheitssektor ist der expansivste. Hinzu kommt die gigantische Bürokratie in einem unübersichtlichen System aus miteinander konkurrierenden privaten Krankenkassen. Diese geben nicht nur Unsummen an Geldern für Kundenwerbung, Verwaltungs- und Rechtsabteilungen sowie politischen Lobbyismus aus, sondern etablieren die viel gepriesene neoliberale Freiheit eines mündigen Bürgers, der seine Zeit damit verschwendet, Versicherungspolicen zu vergleichen, Rückerstattungsanträge zu schreiben und Anspruchsberechtigungen gerichtlich durchzufechten. Vertreter eines nationalen Gesundheitssystems wie die Physicians for a National Health Program haben ausgerechnet, dass allein die Verwaltungsausgaben aller privaten Krankenkassen 31 Prozent der Gesamtausgaben des US-Gesundheitssystems ausmachen. Gleichzeitig ist die neoliberale Annahme einer Kostenkontrolle durch Wettbewerb falsch. Der Konzentrationsprozess unter den privaten Krankenkassen ist drastisch: In wenigstens 21 Einzelstaaten kontrollieren ein Versicherungskonzern und in 39 Staaten zwei Versicherungskonzerne mehr als die Hälfte des Marktes (vgl. Furnas u.a. 2009) und in über 95 Prozent aller Versicherungsmärkte hielt ein Konzern 30 Prozent und mehr Marktanteile (vgl. American Medical Association 2007). Die logische Folge dieser Monopolisierungsprozesse waren gigantische Profitraten. So erhöhte die Versicherungsindustrie ihre Profitraten zwischen 2002 und 2007 um 43,3 Prozent. Die Kehrseite dieser Entwicklung waren sprunghaft ansteigende Beitragssätze. In den betrieblichen Versicherungen stieg der Arbeitnehmeranteil an den Versicherungsbeiträgen zwischen 2000 und 2009 von 1543 auf 3515 US-Dollar (128 Prozent). Dass die Reallohnentwicklung mit den Kosten der Gesundheitsversorgung nicht Schritt hielt, muss dabei eigentlich nicht erst erwähnt werden.

Der Zusammenhang zwischen schlechter Gesundheitsversorgung und Rekordkosten erklärt sich weiter aus der Rolle der pharmazeutischen und medizinischen Produkt- und Zubehörindustrie. So rangierten diese in der Fortune-500-Rangliste der profitabelsten Branchen in den USA 2008 noch vor der Öl- und Rüstungsindustrie auf den Plätzen drei und vier. Dabei wiesen auch sie hohe Profitmargen von 19,3 und 16,3 Prozent auf. Profite dieser Art sind dabei einerseits auf die fehlenden staatlichen Preiskontrollen und andererseits auf ihr lukratives und eigentumsrechtlich abgesichertes Anbietermonopol zurückzuführen. Allein die Patentierung einzelner Gene im Rahmen des Genom-Projekts durch Brustkrebsforscher hat zur Folge, dass zahlreiche Frauen keinen Zugang zu Vorsorgeuntersuchungen haben und die Kosten für die öffentliche Gesundheitsversicherung explodieren.

Akteure und Kämpfe

Die US-Gesundheitsdebatte vollzieht sich vor diesem Hintergrund. Im Präsidentschaftswahlkampf äußerte sich Obama als Befürworter des Rechtsanspruchs auf eine Gesundheitsversorgung im Rahmen einer Fernsehdebatte mit John McCain. Er stellte sich damit in die Tradition der UN-Menschenrechtscharta und der Second Bill of Rights, die Roosevelt kurz vor seinem Tod anstrebte, um damit der liberalen eine sozialdemokratische Grundrechtscharta hinzuzufügen. 2003 sprach sich Obama in einer Rede vor dem mittlerweile gespaltenen Dachverband der Gewerkschaften AFL-CIO für ein universelles Gesundheitssystem nach kanadischem, britischen, australischen oder taiwanesischen Vorbild aus, das in den USA »single-payer health care« genannt wird. Dieses hat mit der Gesetzesvorlage HR 676 einen Prototyp im Kongress und hat seit seiner ersten Einbringung im Kongress bis zum Oktober 2009 rund 100 Unterstützer unter den Abgeordneten gefunden.

Obama schränkte seine Unterstützung dieses Vorschlags später ein, indem er betonte, dass er zwar prinzipiell für das singlepayer-System sei, aber nur, wenn man wirklich von Null anfangen könne. Gleichzeitig betonte er, dass er offen dafür sei zu eruieren, unter welchen Umständen die Verwirklichung des single-payer-Ansatzes möglich sei. Nach seiner Wahl zum Präsidenten, die Obama nicht zuletzt der Unterstützung durch zahlreichen Graswurzelorganisationen für ein solches System verdankte, darunter eine stattliche Mehrheit aller Ärzte in den USA und unzählige Gewerkschaften, beteuerte er, dass alle Reformvarianten einschließlich des singlepayer-Systems im Finanzausschuss des Senats, in dem die Gesundheitsreform diskutiert wird, auf dem Tisch lägen. Mit Erstaunen und vielfach Empörung nahm die Öffentlichkeit darum Anfang Mai 2009 zur Kenntnis, dass dem 23-köpfigen Ausschuss kein einziger Vertreter des single-payer-Ansatzes angehörte und auch keine Befürworter dieses Ansatzes im Ausschuss gehört werden würden. Zahlreiche Ärzte und Aktivisten, die in der ersten öffentlichen Sitzung danach protestierten, ließ der demokratische Ausschussvorsitzende Max Baucus von der Polizei abführen. Die Forderung »We want a seat at the table« kommentierte er mit dem Satz »We want police«.

Jenseits der Anhörungen tummeln sich unzählige Lobbyisten in und um den Senatsausschuss. Denn die Industrie – deren Gesamtdachverband, das Business Roundtable, früh gegen die Reformpläne optierte – zieht genauso wie die American Medical Association alle Register, um die Gesundheitsreform zu torpedieren. So gibt sie gegenwärtig nicht nur gigantische Summen für die Lobbyarbeit im Kongress aus (nach Angaben der Washington Post täglich 1,4 Mio. US-Dollar), sondern wirbt gezielt ehemalige führende Parlamentarier und Angehörige des Gesundheitsausschusses sowie deren Mitarbeiter als Lobbyisten an. Aktuell sollen drei von vier Gesundheitsunternehmen einen solchen Berater auf ihrer Gehaltsliste stehen haben. Insgesamt geht es um mehr als 350 Personen. Das hat z.B. zur Folge, dass Baucus bei den zahlreichen Treffen mit Lobbyisten seinen beiden alten Staatssekretären Jeffrey A. Forbes und David Castagnetti als Repräsentanten des Dachverbands Pharmaceutical Researchers and Manufactures of America (PhRMA) gegenübersitzt.⁵ Zudem ergab eine von der Sunlight Foundation in Auftrag gegebene Überprüfung von zehn der 13 demokratischen Ausschussmitglieder, dass 20 ihrer ehemaligen Mitarbeiter jetzt als Pharmalobbyisten in Washington tätig sind. Bei den Republikanern, von denen neun der zehn Ausschuss an ge hö – rigen untersucht wurden, sind es insgesamt 22 ehemalige Mitarbeiter, die als Gesundheitsindustrielobbyisten Einfluss auf die politischen Entscheidungen nehmen. Die beste Illustration der kapitalistischen Einflussnahme auf die Gesetzgebung ist allerdings Baucus selbst, der in seiner Karriere 2,80 Mio. US-Dollar von der Gesundheits- und 1,17 Mio. US-Dollar von den privaten Krankenkassen erhielt. Davon entfielen 1,15 Mio. bzw. 286 000 US-Dollar allein auf das Wahljahr 2008. Das macht ihn – mit Ausnahme des ehemaligen Präsidentschaftskandidaten John Kerry, der ebenfalls Mitglied des Ausschusses ist – zum gewichtigsten Bezieher von Spenden aus dieser Branche. Zudem arbeiten neben Forbes und Castagnetti noch drei weitere seiner ehemaligen Mitarbeiter als Lobbyisten der Gesundheitsindustrie, die zusammen und teilweise gemeinsam insgesamt 27 Konzerne und Interessensverbände vertreten. Dies ist der Grund, dass bei der vorschnellen Übertragung der theoretischen Annahme von der »relativen Autonomie des Staates« auf die Wirklichkeit Vorsicht geboten ist. Sie ist kein Zustand, sondern stets prekäres Ergebnis gesellschaftlicher Klassenkämpfe.

Der single-payer-Ansatz ist trotz unzähliger Kampagnen, nationaler Demonstrationen und weiterer Proteste in den Ausschusssitzungen nicht wieder auf die Agenda gehoben worden. Viele gemäßigte Linke und ein kleiner Teil der Sponsoren der Gesetzesinitiative HR 676 haben sich deshalb hinter dem Vorschlag der so genannten public option versammelt. Die public option ist praktisch eine Kapitulation vor den bizarren »Sozialismus«- und »Totalitarismus«-Vorwürfen von Seiten der extremen Rechten und verkörpert die Bestrebung, die Frage der Gesundheitsversicherung als eine Frage der »Wahlfreiheit« darzustellen. In den USA sind Gesetzesinitiativen dann erfolgreich oder zum Scheitern verurteilt sind, wenn es ihnen gelingt oder misslingt, die Reformvorschläge als eine Ausweitung der Freiheit darzustellen. Die Strategie vieler Aktivisten beruht dabei auf der Hoffnung, dass die public option in der Lage ist, die privaten Krankenversicherer niederzukonkurrieren und die nationale Gesundheitsversicherung so quasi durch die Hintertür einzuführen.

Dass diese Strategie tragfähig ist, muss bezweifelt werden. Wenn staatliche und private Krankenkassen parallel existieren, verschwinden alle Kosteneinsparungen, die in einem einheitlichen System möglich gewesen wären: durch Verminderung des bürokratischen Aufwands, ungeteiltes Haushalten, staatliche Rundumeinkäufe von Leistungen und die allgemeine Planbarkeit der Kosten. Erfahrungen mit parallel existierenden staatlichen und privaten Krankenversicherungen in den Einzelstaaten (Massachusetts, Oregon, Tennessee und Washington) zeigen, dass die Kosten für die Regierung steigen werden, weil Millionen Unversicherte aufgenommen werden und der Privatsektor unprofitable Schwerkranke auf die Regierung abwälzen wird. Über kurz oder lang wird die Regierung daher vor der Alternative Steuererhöhungen oder Leistungskürzungen stehen. Es wird also schwer möglich sein, mit der public option die privaten Anbieter niederzukonkurrieren. Wahrscheinlicher ist, dass die steigenden Kosten dazu führen, dass sich die staatlichen von den privaten Versicherungen letzten Endes weder hinsichtlich der Leistungen noch hinsichtlich der Höhe der Beiträge unterscheiden und teilweise sogar deutlich schlechtere Leistungen anbieten wird. Dann müssten weiterhin zahlreiche Leistungen von der USArbeiterklasse privat geschultert werden und das Problem von krankheitsbedingtem Ruin würde fortbestehen. Dabei gilt bei alledem, dass die Orientierung auf die public option weniger auf der Überzeugung, dass sie funktionieren wird, beruht. Vielmehr ist sie als ›kleineres Übel‹ Ausdruck eines spezifischen politischen Ansatzes – des Institutionalismus und Zentrismus – und der realpolitischen Kapitulation vor den im Staat verdichteten gesellschaftlichen Kräfteverhältnissen. Was als Strategie daherkommt, entpuppt sich bei genauerem Hinschauen als schlichte Hoffnung, dass die universelle Krankenversicherung auch ohne Strukturreform, ohne Systemwechsel zu verwirklichen wäre. Dabei hat erst der politische Ansatz das single-payer-System zunehmend zu utopischem Wunschdenken gemacht, weil Obama die Unterstützung außerhalb der Machtapparate des Staates in unerwartet rasantem Tempo verliert.

Gleichzeitig wird mit der Orientierung auf die public option auch der anfänglichen Zö- gerlichkeit des AFL-CIO Rechnung getragen. Nicht zu Unrecht befürchteten viele typisch beschäftigte Arbeiter, dass eine rein steuerund nicht umlagefinanzierte Krankenversicherung letzten Endes weniger Leistungen decken und zudem aus dem unmittelbaren Klassenkampf genommen würde, auf den Arbeitermacht noch mehr Einfluss hat als auf den staatlich-institutionellen. Für die übrig gebliebenen fordistischen Kernbelegschaften ist der Wunsch nach Wahlfreiheit so verständlich. Gleichzeitig zeigt sich ein Ungeschick des Dachverbands, der im September 2009 ausgerechnet dann geschlossen und mit einer Resolution auf die single-payer-Option umsattelte, als diese schon vom Tisch war. Die jetzige Gesetzesvorlage wird wiederum ablehnt, weil sie alle bislang betriebliche Krankenversicherungen unterhaltenden Unternehmen entlaste, anstatt diejenigen Unternehmen, die nicht versichern, steuerlich zu belasten. Die Sorge, eine Abschaffung der Betriebsversicherungen würde für die »Mittelschicht«, zu der die abgesicherten Arbeiter sich zählen, zu Steuererhöhungen führen, ist durchaus begründet. Gleichzeitig hat diese eher kurzfristig gedachte Klientelpolitik es erschwert, die Gesundheitsfrage, gerade weil sich in ihr die verschiedenen gesellschaftlichen Krisenmomente verdichten, in ein Treibhaus für einen Mitte-Unten-Reformblock zu verwandeln. Stattdessen ist mit der Versteifung auf die public option den Gegnern der Gesundheitsreform ein mächtiger Keil in die Hand gegeben worden, mit dem die prekarisierte Mittelschicht und die entkoppelten Armen entlang der Frage höherer Steuern gespalten werden können. Das gemeinsame Interesse an einem universellen Gesundheitssystem jenseits der Profitlogik wurde in eine Frage des Humanismus, der Versicherung der Unversicherten, verwandelt.

Die Strategie des Gesamtkapitals scheint zu sein, die public option zu kippen und nach Massachusetts-Vorbild eine staatlich-finanzierte Gesundheitsfürsorge für die Armen einzuführen. Statt sich in totaler Opposition gegen die Demokraten und eine Reform zu stellen, wurden Obama und die Demokraten in ihrem Vorstoß unterstützt und alle Hebel in Bewegung gesetzt, zunächst die single-payer-Option entgleisen zu lassen. Als Obama im August 2009 durchblicken ließ, unter Umständen auch die public option aufzugeben, entstand ein Ansturm auf Aktienpapiere der größten Versicherungskonzerne United Health, Aetna und Wellpoint.⁶ Gelingt die Strategie, auch die public option zu Fall zu bringen, hat das Kapital zwei Fliegen mit einer Klappe geschlagen: Die Profite der Gesundheitsindustrie bleiben unangetastet. Mehr noch: Sie können weiter steigen, weil mit dem Einspringen des Staates für die Nichtversicherten auf einen Schlag mehrere zehn Millionen Menschen Gesundheitsprodukte in Anspruch nehmen werden, für die die öffentliche Hand aufzukommen hat. Die Reform hätte dann eine weitere gigantische Ausplünderung des Staates durch das Kapital zur Folge.

Die Profitproblematik in der Gesundheitsversorgung wirklich zu thematisieren ist gescheitert. Das führt zu einer Suche nach alternativen Schuldigen für die Kostenexplosion, die weitere krasse Entsolidarisierungsprozesse in Gang setzt. Diese finden sich auch in der Gesetzesvorlage wieder. So wird hier das Moment der »Eigenverantwortung« verstärkt, indem die Möglichkeiten zur Verweigerung von Versicherungspolicen für Menschen mit »ungesunder Lebensführung« erweitert wird. Der Gesetzgeber hat bislang eine Obergrenze von 20 Prozent für erhöhte Krankenkassenbeiträge für Raucher, Übergewichtige und Menschen mit hohem Cholesterinspiegel gesetzt. Die Gesetzesvorlage des Finanzausschusses im Senat erlaubt dagegen bis zu 30 Prozent höhere Beitragssätze von Seiten der privaten Krankenkassen und eine Option für bis zu 50 Prozent von Seiten der Regierung.7 Von der von manchen neoliberalen Ökonomen und Medizinern geforderten »Dickensteuer«, die die soziale Konstitution der Fettleibigkeit ignoriert und letzten Endes nichts anderes als eine Arbeiter- und Armensteuer wäre, ist das nicht mehr weit entfernt (vgl. Leonhardt 2009).

Noch ist unklar, ob die public option aus dem Gesetzeswerk verschwinden wird. Eine vom Progressive Caucus bestimmte Mehrheit der Demokraten im Repräsentantenhaus kündigte mit der Unterstützung von Howard Dean an, dass man gegen jede Gesetzesvorlage stimmen werde, die »keine robuste public option« beinhaltet. Trotzdem wurde die bisherige Gesetzesvorlage am 6. November 2009 verabschiedet. Nach Veröffentlichung einer Lobbyistenstudie, die enorme Kostensteigerungen prognostiziert, haben 35 rechte Demokraten im Senat – von denen zahlreiche dem fiskalkonservativen Blue Dog Caucus angehören – angekündigt, dass sie gegen das Gesetz stimmen werden, wenn es keine Änderungen gibt, die Kostenkontrolle gewährleisten. Ein erneuter Kursschwenk, der die wirklichen Kostenverursacher des Gesundheitssystems attackiert, ist von keinem der beteiligten Demokraten mehr zu erwarten und glaubwürdig zu vertreten. Denkbar ist höchstens, dass die jetzige Gesetzesvorlage noch am Widerstand der Fiskalkonservativen im Senat scheitert, die Reformbewegung dadurch zu einer neuen Einheit zurückfindet und erfolgreich die regionalen single-payerKampagnen wie in Pennsylvania durchsetzt, wodurch diese Variante unter Umständen zurück in die öffentliche Debatte findet.

Erste Bilanz: Kein neuer Gesellschaftsblock

Was aber auch immer bei der Gesundheitsreform herauskommt, die Rechte hat mit ihren paranoiden Angstkampagnen durchaus Erfolg gehabt. Obamas Glaubwürdigkeit ist bei der Gesundheitsreform am Stärksten angekratzt worden. Auch wenn Umfragen bestätigen, dass bis heute noch Mehrheiten existieren, die die Gesundheitsreform auch im Falle von höheren Steuern noch unterstützen, scheint die Strategie der Bourgeoisie aufgegangen zu sein, die Gesundheitsdebatte von einer populären sozialistisch/sozialdemokratischen Fragestellung des Interesses in eine sozialliberale der humanitären Hilfestellung zu überführen, indem man der Bevölkerung weismachte, es gehe um die Alternative zwischen höheren Steuern und Versicherung für alle oder Beibehaltung des Status quo. Die Frage der Unversicherten hat dabei genauso wie die Affirmative-Action-Gesetzgebung oder die zahlreichen staatlichen Almosen von Food Stamps bis Medicaid die Arbeiterklasse entlang traditioneller, ›rassisierter‹ Grenzen gespalten. Das realistische Mitte-Unten-Bündnis ist dadurch mehr oder weniger zerbrochen oder wenigstens brüchig geworden. Eine wirkliche Gesundheitsreform, die auf der Entmachtung der Pharmakonzerne durch Preiskontrollen und die Ausschaltung des Mittelsmanns Versicherungsindustrie beruht, würde beide Ziele erreichen, d.h. die Senkung der Gesundheitskosten, die Erhöhung der Qualität der Gesundheit und die Ausdehnung auf die gesamte Bevölkerung. Das wurde dabei mehr oder weniger erfolgreich aus dem Bewusstsein der Bevölkerung verdrängt.

Wie in den anderen Politikfeldern (Bankenrettung, Konjunkturprogramm, Automobilindustriekrise, Finanzmarktregulierung) zeigt sich, dass Obamas Zögern, seine charismatische Herrschaft durch Mobilisierung von sozialen Bewegungen in politische Macht umzumünzen, und seine Entscheidung, den Weg durch das institutionelle Kleinklein und die Zusammenarbeit mit den undankbaren Republikanern zu wählen, ein großer Fehler waren. Stück für Stück hat das Kapital und die politische Rechte sein Reformvorhaben verwässert und zerstückelt und Obama von Millionen desillusionierten Unterstützern entfremdet. Zurecht hat der einzige sozialistische Senator Bernie Sanders kritisiert, dass die Regierung nicht erwarten kann, dass die Graswurzeldemokraten diese Gesundheitsreform verteidigen, wenn gegen den Willen der Mehrheit der Demokratenbasis die Aussicht auf eine wirkliche Gesundheitsreform in Form einer nationalen Gesundheitsversicherung versenkt worden ist. Vielleicht wäre Obama gut beraten gewesen, den Ratschlag von Alexander Kluge einzuholen. »In Gefahr und größter Not bringt der Mittelweg den Tod.«