Mit Gesundheit zockt man nicht!

In den letzten Jahrzehnten ist in Deutschland der Anteil privater Kliniken in der Gesundheitsversorgung von etwa 20 Prozent im Jahr 2000 auf inzwischen rund 40 Prozent gestiegen. Auch hier stellt sich daher die Frage nach Vergesellschaftung. 

Das Universitätsklinikum Gießen und Marburg (UKGM) gehört der Rhön-Klinikum AG, einem privaten Klinikkonzern. Ist das nicht ungewöhnlich?

JAN: Allerdings, es ist sogar einmalig in Europa. Die CDU unter Roland Koch hat es Mitte der 2000er Jahre, zu Hochzeiten des Neoliberalismus, verkauft und damit die erste und einzige Privatisierung einer Uniklinik in Europa durchgesetzt. Die Erfahrungen waren so schlecht, dass zumindest in Deutschland kein weiteres Uniklinikum verkauft wurde.

Inwiefern schlecht?

JAN: Beim Kauf hat die Rhön-Klinikum AG viele Versprechungen gemacht – etwa, auf Investitionszuschüsse des Landes zu verzichten, eine Partikeltherapie-Anlage für eine besondere Form der Krebsbehandlung zu bauen, massiv in die Gebäudesubstanz zu investieren und vieles mehr. Nichts davon wurde so eingehalten wie verabredet. Stattdessen wurden die Probleme immer größer. Besonders eklatant ist das Missverhältnis zwischen der gestiegenen Zahl der zu behandelnden Patient*innen – mit denen der Konzern ja seine Profite macht – und dem vorhandenen Personal. Teils wurden sogar Stellen in der Pflege abgebaut.

Gab es Proteste gegen die Privatisierung?

JAN: Ja, vielen in der Region war klar, dass sich die Bedingungen für Beschäftigte und Patient*innen, aber auch für Forschung und Lehre deutlich verschlechtern würden. Es hat sich eine Bürgerinitiative gegründet, in der niedergelassene Ärzt*innen, der Betriebsrat, Klinikdirektor*innen, Gewerkschaften, Patient*innen, politische Parteien und viele Einzelpersonen all das kritisiert haben.

Nun habt ihr ein Gutachten in Auftrag gegeben, das prüft, wie das UKGM rekommunalisiert werden kann. Wie kam das?

JAN: Die Rhön-Klinikum AG hat das UKGM damals etwa zu einem Zehntel des eigentlichen Werts gekauft – dabei wurden dem Konzern schon haufenweise öffentliche Gelder in den Rachen geworfen. In den Protesten war über die Jahre immer eine Frage zentral: Warum muss ein Krankenhaus eigentlich Rendite für die Aktionär*innen eines Klinikunternehmens erwirtschaften? Und zwar auf Kosten der Beschäftigten und der Gesundheit der Patient*innen. Das hat zu großem Unmut geführt und die Proteste befeuert.

2019 ist dann die sogenannte Change-of-Control-Klausel ausgelaufen: Beim Verkauf war vereinbart worden, dass es im Falle eines Eigentümerwechsels eine befristete Rückkaufoption für das Land gibt. Kaum bestand diese rechtliche Möglichkeit nicht mehr, wurde das UKGM prompt von Asklepios übernommen. Das hat die Debatte neu entfacht, auch weil Asklepios bekannt ist für seine gewerkschaftsfeindliche und rücksichtlose Unternehmensführung. Dadurch hat sich die Frage »Wie können wir das beenden?« verschärft gestellt. Natürlich hat uns außerdem die Kampagne »Deutsche Wohnen & Co. enteignen« (DWE) in Berlin inspiriert. So entstand die Idee, gemeinsam von der Fraktion der LINKEN, ver.di und der Rosa-Luxemburg-Stiftung ein Gutachten in Auftrag zu geben. Es sollte prüfen, ob es nicht möglich wäre, den Konzern ebenfalls nach Artikel 15 (vgl. Drohsel/Röhner in diesem Heft) und auf Grundlage der hessischen Landesverfassung (vgl. Wilken in diesem Heft) zu vergesellschaften.

Und?

JAN: Die erfreuliche Nachricht ist:  Es ist möglich!

Das klingt vielversprechend. Aber sind die Bedingungen in öffentlichen Krankenhäusern überhaupt so viel besser als in privaten?

JULIA: Naja, man muss schon sagen, dass die Zustände in öffentlichen Häusern ebenfalls miserabel sind. Auch hier kämpfen die Beschäftigten seit Jahren gegen Personalabbau vor allem in der Pflege, gegen ein Outsourcing sogenannter patientenferner Bereiche wie Küchen, Reinigung oder Labors und gegen einen Abbau von Betten. Zuletzt war das in den Streiks an den landeseigenen Kliniken Charité und Vivantes in Berlin eindrucksvoll Thema (vgl. Dück 2021; Stolz 2021).

Woran liegt das?

JULIA: Schuld ist das Finanzierungsmodell der Fallpauschalen (DRGs). Die Gesundheitsversorgung wird dadurch nicht am Patient*innenwohl ausgerichtet, sondern daran, möglichst wenig Kosten zu verursachen. Gleichzeitig setzen die DRGs aber auch Fehlanreize: Es wird unendlich viel Geld verschwendet, weil vor allem lukrative – aber nicht immer notwendige – Behandlungen gemacht werden, um Einnahmen zu generieren. Diesem marktwirtschaftlichen Steuerungssystem unterliegen auch die öffentlichen Kliniken. Es führt dazu, dass sich sowohl die Arbeitsbedingungen als auch die Versorgung der Patient*innen seit Jahren verschlechtern.

Also gar kein Unterschied?

JULIA: Doch, private Krankenhausträger gehen meist noch aggressiver vor, denn sie müssen ja nicht nur eine schwarze Null schreiben, sondern von den Erlösen zusätzlich ihre Aktionär*innen bedienen. Insofern sind die Bedingungen dort meist schlechter. Sie setzen noch stärker auf eine Zergliederung der Belegschaften durch Outsourcing oder neue Arbeitsteilungen in der Versorgung von Patient*innen und versuchen durch eine Steigerung der Fallzahlen eine hohe Rendite zu erwirtschaften. Auf unserem Rücken.

Was erhofft ihr euch dann davon, die Uniklinik wieder in öffentliche Hand zu bekommen?

JAN: Was Julia anspricht, ist ein wichtiger Punkt: Die Rahmenbedingungen müssen insgesamt verbessert werden und wir brauchen ein Ende des DRG-Systems. Aber es geht ja auch um die Frage: Wer betreibt ein Krankenhaus mit welchem Ziel? Aktiengesellschaften wollen Dividende ausschütten. Wieso sollten wir ihnen zu diesem Zweck unser höchstes Gut, unsere Gesundheit, überlassen?

In öffentlichen Krankenhäusern ließen sich außerdem die Bedingungen für Patient*innen, Beschäftigte, Forschung und Lehre besser beeinflussen und vor allem demokratisch kontrollieren. Insofern ist Rückführung eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung.

Wie kommt es, dass trotz gleicher Rahmenbedingungen die öffentlichen Häuser häufig rote Zahlen schreiben, während die privaten relevante Gewinne erwirtschaften können?

JULIA: Das ist einer der Knackpunkte des DRG-Systems – die gleichen Bedingungen schaffen für verschiedene Akteure unterschiedliche Möglichkeiten: Während öffentliche Krankenhäuser einen allgemeinen Versorgungsauftrag haben, also umfassende Gesundheitsleistungen anbieten müssen, können sich die privaten die Rosinen aus dem Finanzierungskuchen picken. Die lebenswichtigen aber arbeitsintensiven und deshalb teuren, also ›unrentablen‹ Leistungen bieten sie einfach nicht an. Dazu gehören vor allem Notfallambulanzen, Geburtshilfe und Kinderkliniken. Stattdessen konzentrieren sie sich auf Herz-OPs, künstliche Hüften und andere lukrative Behandlungen. Hier lässt sich die Arbeit besser planen und effizienter gestalten – wodurch mehr Gewinne erwirtschaftet werden können. Das ist bei Notfällen, Geburten oder der Behandlung von Kindern anders. Mit Geburten beispielsweise lässt sich logischerweise keine gut getaktete Auslastung der Kreißsäle organisieren.

Das heißt, die Gewinne, die im Gesundheitswesen aus unseren Krankenkassenbeiträgen zu machen sind, werden privatisiert, während die Verluste auf die Gesellschaft abgewälzt werden?

JULIA: Genau, insofern müsste eine Vergesellschaftung im Gesundheitsbereich umfassender gedacht werden als nur durch eine Rückführung in öffentliches Eigentum. Eine Änderung des Finanzierungsmodells gehört zentral dazu, denn es führt strukturell dazu, dass es Verlierer und Gewinner zwischen den Krankenhäusern gibt. Die gängige Erklärung ist dann, dass private Krankenhäuser besser wirtschaften können – aber das ist natürlich Quatsch. Es liegt daran, wie das Finanzierungssystem gestrickt ist.

Unter den momentanen Bedingungen stünden Krankenhäuser also auch nach einer Rekommunalisierung noch unter Kostendruck und in Konkurrenz?

JULIA: Ja, aber würden wir nicht nur einzelne Krankenhäuser, sondern viele – oder am besten eine integrierte Gesundheitsversorgung – in öffentliches Eigentum rückführen, dann wäre eine solche Sozialisierung der Verluste nicht mehr im gleichen Maße möglich! Ein erster Schritt in diese Richtung könnte darin bestehen, die Aufnahme von Kliniken in die Landeskrankenhauspläne an Bedingungen zu knüpfen – etwa die Vorhaltung von Pädiatrie oder Gynäkologie. Das würde den finanziellen Vorteil der Privaten brechen (vgl. Baunack 2020).

Das heißt, um wirklich etwas zu verändern, müsste es eigentlich nicht um einzelne Häuser, sondern um eine Vergesellschaftung des gesamten Gesundheitssektors gehen.

JAN: Ja, das ist auch eine grundsätzliche Erwägung, denn so, wie es jetzt ist, darf es nicht bleiben. Jeder kann krank werden, jeder braucht mal eine medizinische Behandlung. In der Gesellschaft gibt es ein großes Bewusstsein dafür, dass die Gesundheitsversorgung nach gesellschaftlichem Bedarf und nicht nach Kriterien der Gewinnmaximierung organisiert werden sollte. Es kann doch nicht sein, dass über die Zukunft der Gesundheitsversorgung einer Region auf den Finanzmärkten entschieden wird und dass in der Coronakrise zwar die Lufthansa mit neun Milliarden Euro gerettet wird, aber kein Geld für die Vergesellschaftung von Krankenhäusern da sein soll.

Für uns ist das – genau wie es Artikel 15 Grundgesetz vorsieht – auch der Einstieg in eine andere Form des Wirtschaftens, die am Gemeinwohl orientiert ist. Dass die öffentlichen Krankenhäuser derzeit ähnlich unter Druck stehen, ist ja kein Argument gegen eine Vergesellschaftung. Es bedeutet nur, dass das nicht reicht.

Wie könnten denn die Kosten für eine Vergesellschaftung aufgebracht werden?

JAN: Die Vergesellschaftung würde zur Gründung einer Anstalt öffentlichen Rechts führen, die Kredite zur Refinanzierung des Kaufpreises aufnehmen könnte. Letzterer würde sich nicht am Verkehrswert orientieren, sondern müsste in Abwägung aller Interessen ausgehandelt werden (vgl. Kuhn in diesem Heft).

Aber wie genau würden die Kredite refinanziert? Könnte das ähnlich gehen wie bei DWE?

JULIA: Naja, das ist nicht ganz vergleichbar, weil die Finanzierung von Krankenhäusern insgesamt anders funktioniert als die von Wohnungen. Sie werden einerseits aus den Krankenkassenbeiträgen und andererseits aus öffentlichen Mitteln in Form von Investitionsförderungen der Länder bezahlt. Insofern würde ein analoges Modell zur Refinanzierung der Wohnungen aus Mieteinnahmen nicht gehen.

Sondern?

JULIA: Aufgenommene Kredite könnten entweder durch höhere Investitionsmittel refinanziert werden oder über Krankenkassenbeiträge. Aber wir müssen uns klarmachen: Es ist eigentlich genug Geld im System, das nur momentan zu großen Teilen falsch verwendet oder privat angeeignet wird. Über die Fehlanreize bei teuren Behandlungen hatten wir schon gesprochen. Wenn das Finanzierungssystem über DRG abgeschafft wird, wird dadurch Geld frei. Außerdem erwirtschaften die Klinikkonzerne ja erstaunliche Renditen aus unseren Kassenbeiträgen. Auch dieses Geld könnte stattdessen für die Tilgung der Kredite und eine bessere öffentliche Versorgung genutzt werden.

JAN: Allein die vier größten privaten Klinikbetreiber haben in den letzten Jahren mehrere Milliarden Euro aus dem öffentlich finanzierten Gesundheitswesen herausgezogen. Im konkreten Fall des UKGM kommt hinzu, dass der Konzern für Investitionen auch Kredite aufgenommen hat. Die werden derzeit von den Beschäftigten der Rhön-Klinikum AG durch schlechte Bezahlung und Knochenarbeit abbezahlt.

JULIA: Nehmen wir das alles zusammen, käme eine Vergesellschaftung für die öffentliche Hand (die ja die Gesundheit direkt und indirekt ohnehin finanziert) auf keinen Fall teurer als das gegenwärtige fehlgeleitete System. Im Detail müsste man das natürlich durchrechnen – aber das Geld ist da! Daran liegt es nicht.

Was müsste darüber hinaus passieren?

JULIA: Wie Jan sagt: Vergesellschaftung meint ja mehr als nur Rekommunalisierung, es geht um eine andere Wirtschaftsweise, also die Überführung der Krankenhäuser in Gemeinwirtschaft. Das müsste im Bereich Krankenhäuser auch bedeuten, eine kostendeckende Finanzierung einzuführen. Außerdem geht es darum, die Entscheidungen über die Gesundheitsversorgung zu demokratisieren – also eine bedarfsorientierte Planung einzuführen, bei der alle beteiligten Gruppen ein Mitsprache- und Entscheidungsrecht haben müssten: Beschäftigte, Patient*innen, Gewerkschaften, Nachbarschaften etc.

Dazu würde dann auch gehören, dass wir uns darüber verständigen, welche Art von Gesundheitsversorgung wir wollen. Welche gesellschaftlichen Bedürfnisse müssten abgedeckt werden? Wie müsste das organisiert sein? Das öffnet die Diskussion etwa auch für Fragen nach den Geschlechterverhältnissen. 

Denn gerade in der Pflege geht es auch darum, wem eigentlich welche Tätigkeiten zugesprochen werden und was unter kapitalistischen Verhältnissen gegenwärtig abgewertet wird. Das hat etwas mit der Finanzierung, aber eben auch mit der herrschenden Geschlechterordnung zu tun (vgl. Fried/Wischnewski in diesem Heft). Was wäre eine feministische Gesundheitsversorgung oder Pflege?

Kurzum: Vergesellschaftung hört nicht bei der Forderung auf, Kliniken in öffentliche Hand zu holen. Sie kann und muss aber dort anfangen.

Jan, du hattest vorhin das Bündnis angesprochen, das sich gegen die Privatisierung gebildet hat. Gibt es das Bündnis noch und wird die Idee der Rekommunalisierung dort aufgenommen?

JAN: Bereits im Kampf gegen die Privatisierung des UKGM hatte sich die Bürgerinitiative gegründet, danach dann die Initiative Notruf 113. Diese Bündnisse haben sich unter Beteiligung von Betriebsrät*innen, Gewerkschaften, Ärzt*innen, Parteien und anderen immer wieder neu zusammengefunden und dieses gescheiterte Projekt seit dem Verkauf kritisch begleitet – jeweils mit viel Zuspruch aus der Bevölkerung. Unser Gutachten bringt jetzt neuen Schwung in die Debatte und findet parteiübergreifend Zustimmung. Es wurde sogar eine Petition an den Landtag gerichtet, die mittlerweile über 18 000 Unterschriften erhalten hat und an den Hessischen Landtag übergeben worden ist.

Seht ihr Anknüpfungsmöglichkeiten für andere Städte und Krankenhäuser?

JULIA: Die Enteignung privater Klinikkonzerne nach Vorbild von DWE wäre aus meiner Sicht eine lohnende politische Zuspitzung, weil wir damit sowohl diskursiv als auch mit Blick auf die Organisierungsfrage an Terrain gewinnen könnten. DWE zeigt, dass eine politische Polarisierung durchaus mobilisierend wirken kann. Außerdem liegt in der Enteignungsfrage ein Hebel für die Verbreiterung der gesundheitspolitischen Bewegung über die Beschäftigten hinaus – und entsprechend Potenzial für neue Interessensbündnisse: Aktuelle Krankenhausstreiks schaffen es zwar, Kämpfe um Entlastung und mehr Personal sowie für eine Wiedereingliederung der Tochterunternehmen zu organisieren. Es bleibt aber schwierig, Akteur*innen jenseits des Krankenhauspersonals zu organisieren. Hier zeigt das Beispiel UKGM: Wenn es um Fragen der Privatisierung oder Rekommunalisierung geht, sind breitere gesellschaftliche Bündnisse möglich. Das ist sicher kein Selbstläufer, öffnet aber die Möglichkeit einer verbindenden Klassenpolitik, wenn auch Bündnisse mit Ärzt*innen und Kirchen(-verbänden) oder parteiübergreifende Allianzen möglich werden.

Das Gespräch führte Barbara Fried.