Ein Jahr Corona-Pandemie, mitten in der dritten Welle, drei Rettungspakete: Die letzten Monate standen im Zeichen der Krisenfinanzierung. Nicht nur Gastronomie, Kultureinrichtungen oder die Reisebranche, auch Krankenhäuser bangen um ihr Überleben. Und dies mitten in der Pandemie, in der, so sollte man eigentlich meinen, alle Kapazitäten gebraucht würden. Für die Kliniken wurden daher Rettungspakete geschnürt – seit Beginn der Pandemie bisher drei. Alle drei Hilfspakete sollten die finanziellen Mehrbelastungen der Krankenhäuser durch die aktuelle Krise kompensieren. Ob dies tatsächlich gelungen ist, darum tobt derzeit ein Streit. 

So moniert etwa die AOK, dass Milliardenbeträge in die Krankenhäuser flossen, obwohl die Fallzahlen im Jahr 2020 im Vergleich zum Vorjahr gesunken sind. Gleichzeitig schrieben die Wissenschaftsminister aller 16 Bundesländer einen Brandbrief an Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU), in dem sie sich für finanzielle Nachbesserungen des letzten Corona-Hilfspakets aussprechen und auf die besondere Rolle der Uniklinika und anderer Maximalversorger in der aktuellen Pandemie aufmerksam machen. Zudem sind nicht nur große, sondern besonders kleine Kliniken in Gefahr, die finanziellen Mehrbelastungen wirtschaftlich nicht zu überstehen. Wie etwa die ARD berichtete, mussten vergangenes Jahr rund 20 Kliniken schließen – auch solche, die Covid 19-Patient*innen behandelt haben. Auf der anderen Seite konnten viele Krankenhäuser „dank der üppigen Corona-Hilfen ihre Erlöse kräftig steigern“, wie etwa der Focus kritisierte.  Allein von Januar bis Mai 2020 sind in privaten Kliniken die Nettoerlöse im Durchschnitt um 14,3 Prozent im Vergleich zum Vorjahreszeitraum gestiegen. Wie passt das zusammen? 

Tatsächlich geschieht im Zuge der Hilfspakete beides gleichzeitig: Es kommt sowohl zu einer Verschwendung staatlicher Mittel als auch zu wirtschaftlichen Einbußen und Schließungen von Krankenhäusern. Die Rettungspakete helfen also weder den Krankenhäusern noch sichern sie eine gute Versorgung von Patient*innen. Sie produzieren vielmehr Krisengewinner und -verlierer unter den Kliniken und verschärfen so die schon vorher bestandene Polarisierung im Krankenhaussektor. Private Häuser profitieren, während öffentliche Kliniken rote Zahlen schreiben. Dies zeigt einmal mehr: Wir müssen weg von einer Finanzierung nach DRGs und einem ökonomisierten Gesundheitssystem hin zu einer bedarfsorientierten und öffentlichen Versorgung sowie kostendeckender Finanzierung.

Bilanz der Corona-Hilfspakete – Eine Geschichte des Scheiterns

Mit dem Beginn der Pandemie in Deutschland und der Sorge um ihre Bewältigung wurde im März 2020 das erste Hilfspaket für die Krankenhäuser beschlossen. Zuvor waren die Krankenhäuser politisch aufgefordert worden, alle planbaren Behandlungen (sogenannte elektive Eingriffe) soweit wie möglich zu reduzieren, um Bettenkapazitäten für die erwartete hohe Anzahl an Covid-19 Patient*innen frei zu halten. Da in einer erlösorientierten Finanzierung nach Pauschalen (den sogenannten DRGs) wirtschaftliche Verluste durch diese Reduzierungen drohten, wurde das erste Rettungspaket (Gesetz „Zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite“) beschlossen. Dieses sollte die wirtschaftlichen Einbußen kompensieren. Es sah unter anderem eine Freihaltepauschale vor: Für jedes Bett, das pandemiebedingt im Zeitraum ab Mitte März 2020 nicht belegt wurde, bekamen Krankenhäuser eine Pauschale in Höhe von 560 Euro pro Tag. Durch diese Regelung wurde jedoch zugleich ein finanzieller Anreiz geschaffen, mit der Pauschale zu kalkulieren. So manche Klinikleitung fing an, zu berechnen, in welcher Fachrichtung und für welche Behandlungen es lohnt, Betten nicht zu belegen und stattdessen die Pauschale zu kassieren und wo stattdessen die Aufrechterhaltung geplanter Eingriffe lukrativer ist (vgl. Krankenhaus statt Fabrik). In der Folge führte die Pauschalregelung je nach Krankenhaus zu unterschiedlichen Effekten, wie ein vom Bundesgesundheitsministerium eingesetzter Expertenbeirat analysiert hat: Einerseits haben Kliniken profitiert, die teilstationäre Leistungen erbringen, oder Einrichtungen, die mit der Pandemie kaum etwas zu tun hatten (wie etwa psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen). Hier führte die einheitliche Pauschale zu einer Überkompensation der Erlösausfälle. Andererseits mussten größere Krankenhäuser, die Kapazitäten für Covid-19-Patient*innen freihalten sollten, in vielen Fällen herbe Einbußen erleiden. Dies betraf vor allem die großen Universitätskliniken und Krankenhäuser der Maximalversorgung. Denn diese müssen etwa auch Kapazitäten in der Notfallversorgung, auf Geburtshilfe- oder Kinderstationen vorhalten, die im Fallpauschalensystem nicht ausreichend vergütet werden und daher wenig gewinnträchtig sind. In seiner Begleitstudie kommt der Expertenbeirat zu dem Schluss: „Freigemeinnützige und private Krankenhäuser haben überdurchschnittliche Erlössteigerungen realisiert, während Universitätskliniken Erlösrückgänge von bis zu -6,0% aufweisen“(BMG 2020). 

Mit dem zweiten Hilfspaket sollte auf diese Fehlentwicklungen reagiert werden, indem die Freihaltepauschale nunmehr differenziert wurde. So sollten die Kliniken fortan zwischen 360€ bis 760€ pro leergehaltenem Bett erhalten. Allerdings hat auch dieses Hilfspaket die Probleme nicht gelöst. Denn vereinfacht gesprochen wurden die durchschnittlichen Kosten für Behandlungen in einer Klinik zugrunde gelegt, um zu entscheiden, ob das jeweilige Krankenhaus eine höhere oder niedrigere Fallpauschale für das Freihalten von Betten bekommt. Wo also normalerweise teure Hüftgelenksoperationen stattfanden und somit hohe Fallpauschalen abgerechnet werden konnten, flossen die höchsten Ausgleichssummen für freigehaltene Kapazitäten. Sogenannte Maximalversorger, also Kliniken, die umfassende und auch weniger lukrative Leistungen anbieten, erhielten dagegen im Schnitt 200 Euro weniger Pauschale. Dies entspricht aber nicht unbedingt den tatsächlich entstandenen Erlösausfällen, welche die Krankenhäuser verzeichnen. Denn nicht berücksichtigt wurde etwa, welche Kosten durch das Freihalten von Betten und die Verschiebung von Behandlungen entstanden sind, und welche Ausgaben dadurch eingespart werden konnten. Kurzum: Auch mit diesem Paket konnten weder Mitnahmeeffekte noch wirtschaftliche Einbußen verhindert werden. 

Mit dem „Dritten Bevölkerungsschutzgesetz“ wurde eine Vielzahl von Einschränkungen, Bedingungen und Kürzungen hinzugefügt, um wirtschaftliche Fehlanreize und Mitnahmeeffekte unter Kontrolle zu bekommen: So wurden die Freihaltepauschalen pauschal um je 10% gekürzt und der Kreis der Krankenhäuser begrenzt, der die Pauschale in Anspruch nehmen kann. Zudem werden die Pauschalen nur noch für Häuser in jenen Regionen gezahlt, die über hohe Inzidenzzahlen sowie über knappe Intensivkapazitäten verfügen. Auch dieses – nunmehr dritte – Paket löst die Probleme jedoch nicht und lässt zudem neue Schwierigkeiten entstehen. So führt die Neuregelung dazu, dass nun die Behandlungen in jenen Regionen wieder hochgefahren werden, wo (bislang) niedrige Inzidenzwerte und/oder (noch) freie Intensivbetten bestehen. Wie wir im Verlauf des letzten Jahres gelernt haben, kann sich das Pandemiegeschehen aber sehr schnell verändern. Den finanziellen Ausgleich von Erlösausfällen an Inzidenzwerte zu koppeln, ist für eine krisenfeste Gesundheitsversorgung also gefährlich. Darüber hinaus führt das Hochfahren von Behandlungen zu einer erneuten Überlastung von (Pflege-)Personal in den Krankenhäusern. Der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser und das finanzielle Risiko bleiben zudem bestehen, etwa wenn Patient*innen aus Angst vor Ansteckungen wegbleiben oder nach wie vor unklar ist, ob die Fördergelder des ‚Rettungspakets‘ die Erlösausfälle im jeweiligen Haus decken oder nicht. 

Weil eine selbstkostendeckende Finanzierung der Krankenhäuser, wie sie die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zu Beginn der Pandemie gefordert hat, für die Dauer der Krise vom Bundesgesundheitsministerium nicht umgesetzt wurde, sind Steuergelder also in den Kassen privater Kliniken verschwunden. Zugleich mussten im Corona-Jahr 2020 eine Reihe kleiner öffentlicher Häuser schließen.

So sehen Sieger aus, schalalalala? – Schlupflöcher und Personalkrise

Ein weiteres Schlupfloch ist mit der Entscheidung entstanden, die Kosten der Pandemie nicht über ein System der Selbstkostendeckung, sondern über wirtschaftliche Anreize bearbeiten zu wollen: Die Krankenhäuser sollten zur Schaffung neuer Intensivbetten angeregt werden und erhielten daher für jedes zusätzlich geschaffene Intensivbett im ersten Halbjahr 2020 einen Zuschuss in Höhe von 50.000 Euro. Auf dem Papier hat dies gut funktioniert. Doch laut Recherchen des ARD-Politikmagazins „Kontraste“ wurden im Frühsommer mehr Betten bezahlt als im DIVI-Register[1]  gemeldet waren. 

So gab es Ende Juni 2020 nur rund 32.400 Intensivbetten; gezahlt wurden jedoch Gelder für mehr als 39.700 Betten – also für rund 7300 Betten mehr als gemeldet wurden. Medial wurde hier kritisiert, dass Fördergelder in Höhe von etwa 365 Millionen Euro verschwunden sind. Allerdings liegt das Problem bei den Zahlen eher darin, dass im DIVI-Register nur jene Betten gemeldet werden dürfen, die auch betrieben werden können. Wenn also Betten und Geräte zwar bestellt wurden, aber nicht genügend (Pflege-)Personal da ist, um die Intensivbetten ausreichend bereuen zu können, werden diese im Intensivbettenregister nicht gezählt. Das zentrale Problem der Gesundheitsversorgung im Krankenhaus bleibt also weiterhin der massive Personalmangel. Materielle Ressourcen zu schaffen und hierfür Pauschalen zu kassieren, führt nicht notwendigerweise zu einer realen Zunahme an Versorgungskapazitäten. Auch hier gab es offensichtlich Mitnahmeeffekte, Gewinner und Verlierer der Krankenhausfinanzierung und Rettungspakete. 

Im Zusammenhang mit der Frage, wo wirklich neue Kapazitäten für Intensivpatient*innen geschaffen wurden, ist ein Verfahren der Staatsanwaltschaft Braunschweig bekannt geworden, die eine Ermittlung gegen das Asklepios-Klinikum Schildautal in Seesen wegen des Verdachts auf Subventionsbetrug eingeleitet hat.[2]

Der Hintergrund seien möglicherweise „zu Unrecht erhaltene Zahlungen für freigehaltene Corona-Betten“, wie ein Sprecher der Behörde berichtete. Damit steht ausgerechnet jenes Klinikum im Verdacht, Gelder veruntreut zu haben, das erst jüngst negative Schlagzeilen machte. Das Management von Asklepios in Seesen hat Ende des Jahres 2020 die renommierte Rehaklinik geschlossen und damit auf Tarifkonflikte um angemessene Löhne und Arbeitsbedingungen reagiert, die seit über einem Jahr im Betrieb heiß liefen. Die Gewerkschaft ver.di hatte für das Unternehmen einen Tarifvertrag nach Vorbild des öffentlichen Dienstes gefordert. Der Konzern reagierte darauf mit Einschüchterungsversuchen, Ausgliederungen und Entlassungen – und letztlich mit der Schließung des Reha-Klinikums. Klarer konnte die Konzernspitze ihre Strategie der Profitmaximierung nicht demonstrieren. Dass dem gleichen Konzern nun das unberechtigte Abrufen von Hilfsgeldern vorgeworfen wird, unterstreicht, wo das Interesse des Unternehmens liegt: Es scheint nicht an einer guten Gesundheitsversorgung und guten Arbeitsbedingungen, sondern an Gewinnen ausgerichtet zu sein. 

Ein anderer Sieger des letzten Jahres sieht ähnlich aus: Fresenius Helios, Europas führender privater Klinikbetreiber, konnte seinen Umsatz bei Helios Deutschland im 4. Quartal des Jahres 2020 um 11 Prozent (auf 1,64 Milliarden Euro) steigern. Der Umsatz liegt damit sogar noch höher als im Vergleichsquartal des Vorjahres. Auf das gesamte Geschäftsjahr 2020 bezogen, konnte Helios Deutschland Umsatzsteigerungen (um 7 Prozent auf 6,34 Milliarden Euro) verzeichnen. Für das Geschäftsjahr 2021 erwartet Fresenius Helios überdies ein organisches Umsatzwachstum im niedrigen bis mittleren einstelligen Prozentbereich – und dies trotz der Covid-19-Effekte, wie der Konzern berichtet. Zugleich aber geht das Unternehmen auf Konfrontation zu seinen Beschäftigten: So werden in einigen Helios-Kliniken Assistenzärzt* innen aufgefordert, »freiwillig« auf Gehalt zu verzichten, im Helios-Konzerntarifvertrag hat das Unternehmen die Vereinbarung zur Pflegezulage gekündigt und bei den kürzlich abgeschlossenen Verhandlungen zum Konzerntarifvertrag wollte Helios sich lange Zeit lediglich auf Entgeltsteigerungen einlassen, die Reallohnverluste bedeuten würden. Darüber hinaus scheint Helios nach Angaben der Gewerkschaft Marburger Bund auch bei den ärztlichen Stellen einen starken Abbau von Personal für das noch laufende Jahr zu planen. Dabei hat Fresenius für das Jahr 2020 trotz Pandemie ein Konzernergebnis von 1,8 Milliarden Euro eingefahren und darüber hinaus angekündigt, die Dividende für seine Aktionär*innen zum 28. Mal in Folge zu erhöhen. 

Beide Beispiele machen deutlich: Private Klinikkonzerne haben in der Gesundheitsversorgung nichts verloren. Auf Forderungen ihrer Beschäftigten reagieren sie mit Drohungen, Kündigungen und Einschüchterungsversuchen. Das Lohnniveau liegt oftmals unter dem Tarifvertrag des Öffentlichen Dienstes. Und es finden sich zahlreiche Beispiele von Ausgliederungen von Krankenhausbereichen, in denen schließlich schlechter und/oder nicht tariflich bezahlt wird. In der Pandemie mehren sich zudem Berichte, die darauf hindeuten, dass vor allem kommunale oder öffentliche Kliniken die Versorgung von Covid-Patient*innen und damit auch das finanzielle Risiko der Versorgung übernehmen, während sich private Unternehmen teilweise wegducken, möglicherweise Steuergelder veruntreuen oder berechnen, welche Behandlungen und welche gesetzlichen Regelungen sich wirtschaftlich besser nutzen lassen. Diese Schlupflöcher werden zwar politisch geschaffen, schließlich aber auch betriebswirtschaftlich genutzt.

Den Privaten den Kampf ansagen – Die Eigentumsfrage stellen

Anstelle einer kostendeckenden Finanzierung, die Gewinne und Verluste und somit auch ökonomische Fehlanreize unterbinden würde, wurde durch die Rettungspakete Geld verschwendet. Zugleich hat dies die Polarisierung zwischen ‚profitablen‘ und ‚nicht profitablen‘ Krankenhäusern verstärkt. Zwei Lehren lassen sich daher aus dieser Bilanz ziehen: Die Finanzierung nach Fallpauschalen muss überwunden werden. Zudem ist eine Abkehr von privaten Krankenhausträgern nötig. Denn diese treiben die Profitmaximierung durch Outsourcing, Stellenabbau oder Lohnsenkungen nicht nur oft aggressiver voran, sie konzentrieren sich zudem meist auf lukrativere Behandlungen und setzen öffentliche Träger dadurch zusätzlich unter Druck. Selbst in der Pandemie ist ein Umdenken zugunsten einer möglichst guten Gesundheitsversorgung nicht zu erkennen. Vielmehr herrscht die Profitorientierung privater Gesundheitsunternehmen ungebrochen weiter. 

Strategische Forderungen bewegungspolitischer Akteure im Gesundheitsbereich müssen also eine kostendeckende Finanzierung einerseits sowie die Rekommunalisierung privater Krankenhausträger andererseits adressieren. Eine Einschränkung von Profitinteressen sowie die Rückgewinnung und der Ausbau des Öffentlichen sind angesichts des wachsenden Einflusses privater Unternehmen und der fortgeführten marktförmigen Reorganisierung des öffentlichen Gesundheitswesens wichtiger denn je. Es ist daher zentral, neben den neuen Konzepten der Finanzierung auch die Eigentumsfrage auf die politische Agenda zu setzen: Die Planung und Ausgestaltung der Daseinsvorsorge darf nicht dem Markt überlassen werden – etwa die Entscheidung darüber, ob und wo eine Klinik wirtschaftlich noch zu halten ist oder geschlossen werden muss; oder wie viele (Betten-)Kapazitäten aus betriebswirtschaftlicher Perspektive für Notfälle vorgehalten werden sollen. Dies sind Entscheidungen, die entlang einer Bedarfsplanung getroffen werden müssen. Die Enteignung und Vergesellschaftung sozialer Infrastrukturen sind also wichtige Bausteine für eine bedarfsorientierte, demokratische und solidarische Gesundheitsversorgung. Dass die Eigentumsfrage folglich nicht nur im Feld des Wohnens zentral ist und dass sie offensiv gestellt werden muss, um eine gute Versorgung für alle zu ermöglichen – das lehrt uns die Pandemie erneut und verstärkt.

[1] Das Divi-Intensivregister liefert täglich Zahlen zu freien und belegten Intensivbetten von rund 1.300 Krankenhäusern in Deutschland. Es wurde während der ersten Corona-Welle im Frühjahr von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin gemeinsam mit dem Robert Koch-Institut aufgebaut. Für Kliniken mit Intensivkapazitäten gibt es eine Meldepflicht an das Register. Übermittelt werden Daten zu freien und belegten Intensivbetten insgesamt

[2] Asklepios betreibt nach Angaben des Bundeskartellamtes deutschlandweit 160 Gesundheitseinrichtungen, darunter neben Krankenhäusern auch medizinische Versorgungszentren und Rehakliniken. Asklepios ist hinter der Fresenius-Tochter Helios der zweitgrößte private Klinikbetreiber in Deutschland.  

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